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国保の保険給付

療養の給付

医療機関の窓口で保険証を提示すれば、一定の自己負担で診療を受けることができます。
 ・診察、検査
 ・病気やケガの治療
 ・薬や注射などの措置
 ・入院及び看護
 ・かかりつけ医による訪問診療や訪問看護

・自己負担の割合  
 ・0歳~小学校入学前児 医療費の2割
 ・小学生~69歳 医療費の3割
 ・70歳~74歳 医療費の2割(現役並み所得者は3割)     
   ※H26.4.1までに70歳を迎えた方は1割

療養費

ケガなどをしてコルセット等の治療用装具を作った場合、医師が必要と認めた範囲によるものについて支給されます。いったん本人が全額立替払いし、あとで国保に申請をします。かかった費用について国保が審査し、決定した額について自己負担分を差し引いた額を療養費として払い戻されます。審査機関をとおした後の支払いになるため、払い戻しまで3ヶ月ほどかかります。


手続きに必要なもの (役場保健衛生係へおこしください)
(1)国民健康保険証
(2)印鑑
(3)療養費を給付する振込先(通帳等)がわかるもの
​(4)マイナンバーカードまたは通知カード
(5)医師の診断書または証明書原本(装具が必要である旨が明記されていること)
(6)装具の領収書および内訳書原本
・領収書中に内訳が明記されている場合が多いですが、別になっている場合には内訳書も必ずお持ちください。
・9歳未満の小児弱視等による治療用眼鏡の場合には、「弱視等治療用眼鏡等作成指示書」か、その内容に準じた診断書で、必ず検査結果が明記されているもの

注意!このような場合には支給されません
 日常生活や職業上の必要性によるものや美容の目的で使用されるもの
(例) 眼鏡、補聴器、人工肛門用ペロッテ(人工肛門受便器)他

高額療養費

 高額療養費とは、一ヶ月間に医療機関の窓口で支払われた一部負担金(食事代や差額ベッド代などの保険がきかない費用を除いた金額)が所得や年齢に応じて定められている自己負担限度額を超えた場合、超えた分の金額が加入している健康保険から支給(払い戻し)される制度です。

・入院が決まったら「限度額適用認定証(減額認定証)」の発行申請におこしください。
 医療費の負担が軽くなります。

 「限度額適用認定証(減額認定証)」を病院へ提示していただくと支払いを自己負担限度額までにする証です。高額療養費の制度は金額を還付するまでに3ヶ月以上かかってしまいます。また、この認定証を使用することにより会計時に手続きが済んだことになります。
 また70歳以上で住民税非課税世帯の場合は認定証を病院へ提示することにより食事負担が減額されます。

申請方法
保健衛生係に保険証、マイナンバーカードまたは通知カードと印鑑をお持ちください。

ご注意!  
 限度額適用認定証は国保税に未納のない方にのみ発行しています。窓口で保険税に未納があることがわかった場合お断りすることがあります。
また、発行の際には収入の確認が必要なので、転入等により豊丘村で収入がわからない方には所得証明の提出をお願いすることがあります。
ひと月の医療費が限度額を超えた方に差額を支給する給付です。

・高額療養費はいくらになるの?
 高額療養費は一言でいえば自己負担額と限度額との差額になります。ただ、実際に計算するとやはり難しく感じると思います。ここでは、できるかぎりわかりやすく計算内容についてお伝えします。

自己負担額とは?
 自己負担額とは窓口でお支払いただいた保険適用部分の3割または2割の金額のことをさします。入院時の食事代や差額ベッド代については計算には入りません。
保険証を使って3割(2割)になった金額が対象になります。まずは領収書の内容を確認することから始めましょう。

 以下の方法で計算した個人ごとの一部負担金が、所得に応じた自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費の対象となります。
 ① 月ごとに
 ② 医療機関ごと(医療機関でも複数の診療科がある場合は診療科ごと)に
 ③ 外来・入院を分けて
自己負担額が21,000円以上のものを合計する。(70歳以上の方は金額を問わない)

限度額とは?  限度額はひと月あたりにお支払いいただく上限の医療費です。
 ただし、後期高齢者医療制度により豊丘村の国民健康保険加入者で75歳になられた人、豊丘村の国民健康保険以外の健康保険加入者が75歳になり後期高齢者医療制度へ移行することにより同一世帯の被扶養者が豊丘村国民健康保険に加入した人は、後期高齢者医療制度により2つの保険制度にまたがるため、誕生月の診療に係る自己負担限度額がそれぞれ半分となり負担が軽減されます。

*70歳未満の方の自己負担限度額(世帯全体)*
住民税 所得区分 自己負担限度額(1ヶ月単位)
課税世帯 上位所得 150,000円+(医療費(10割)-500,000円)×0.01
年4回目からは一律83,400円
上位所得以外 80,100円+(医療費(10割)-267,000円)×0.01
年4回目からは一律44,400円
非課税世帯 35,400円
年4回目からは一律24,600円
※上位所得・・・基礎控除後の所得が600万円を超える世帯
*70歳以上の方の自己負担限度額*
個人(外来) 世帯(外来+入院)
低 Ⅰ 8,000円 15,000円
低 Ⅱ 8,000円 24,600円
一 般 12,000円 44,400円
現役並み所得者 44,000円 80,100円+〔医療費総額-267,000円〕×1%(1年間で4回目からは44,400円)

高額療養費の申請をするのは通知が届いた後です
 外来治療、認定証を提示しなかった、複数の医療機関で同じ月に高額な支払いをしたなどの場合は、高額療養費の請求についてお知らせする通知書(申請勧奨)をお送りします。通知が届きましたら、対象となった診療の領収書のコピー、記載された持ち物を持参のうえ役場保健衛生係までおこしください。

・支給について(高額療養費償還払)

*支払日*
毎月15日までに受付したものについて、当月最後の金曜日が支払日(振込日)となります。
※診療月の翌月1日から2年を経過すると時効となりますのでご注意ください。
*国民健康保険税に未納がある場合*
高額療養費の給付金を未納分に充てるご相談をさせていただきます。

入院したときの食事代

入院したときの食事代は、標準負担額だけを自己負担し残りは国保が負担します。

・下記の表で★に該当する方は、役場保健衛生係にて申請により減額認定証を発行いたします。入院が決まったら早めに申請手続きにおこしください。減額認定証を病院窓口に提示しない場合は260円で積算されます。
手続きに必要なもの・・・国民健康保険証 / 印鑑 / 90日以上の入院の場合は入院時領収書

*入院時の食事代の標準負担額(1食あたり)*
一般 (下記以外の人) 260円
★住民税非課税世帯
★70歳以上で低所得者Ⅱ
90日までの入院 210円
90日を超える入院(過去12ヶ月の入院日数) 160円
★70歳以上で低所得者Ⅰ 100円

●低所得者Ⅱとは、世帯主および国保加入者全員が住民税非課税の人(低所得者Ⅰ以外の人)。
●低所得者Ⅰとは、世帯主および国保加入者全員が住民税非課税で、その世帯の判定対象者の
各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき0円になる人。
◎70歳以上の人および後期高齢者医療制度で医療を受ける人が療養病床に入院した場合、
 食費・1食460円(一部医療機関では420円)、居住費・1日320円を負担します(低所得者などは負担が軽減されます)。

出産育児一時金

国保に加入している方が出産したときは、出産育児一時金が支給されます(死産・流産でも妊娠12週以上であれば支給されます)。ただし、社会保険から出産育児一時金が支給される場合(1年以上の加入期間があり、退職後6ヶ月以内に出産した場合)は、国民健康保険からは支給されません。

・支給額
 42万円(平成21年10月1日~)(ただし自宅分娩は40.4万円)

・直接支払制度
 出産前に医療機関等が世帯主の方と出産育児一時金の支給申請及び受領の代理契約を結び、出産後に42万円を上限として医療機関等が出産育児一時金を受け取る制度です。この制度を利用することで、まとまった出産費用を用意する必要がなくなります。また、役場の窓口におこしいただいて支給申請する必要がなくなります。

・役場窓口で支給申請する場合
 直接支払制度を利用しなかった場合や、直接支払制度を利用し、かつ出産費用が42万円未満だった場合(差額を支給します)は、役場窓口で申請することになります。

・役場窓口で支給申請するとき必要なもの
 (1)国民健康保険被保険者証
 (2)世帯主の印鑑(認め印可)
 (3)世帯主の預金通帳等振込先のわかるもの
 (4)医療機関等が発行する領収・明細書(直接支払制度利用の有無や産科医療補償制度加入の有無が記載されているもの 複写可
 (5)マイナンバーカードおよび通知カード

葬祭費

国保に加入している人が死亡したときは、その葬儀を行った人に、5万円が支給されます。

・申請に必要なもの
(1)国民健康保険証
(2)印鑑
(3)預金通帳等振込先のわかるもの

第三者行為

第三者行為とは
 交通事故など、傷病の原因について相手がいる場合、あるいはスポーツ・業務上でのケガや、自らの過失によるケガ等の場合、届出無しで国民健康保険を使用して医療を受けることは出来ません。
以下のような場合で国民健康保険を使用する場合は、必ず役場へご連絡をお願いします。
1)まず、役場保健衛生係へ連絡(電話35-9061)
2)医療機関で受診(出来れば、届出を先におこなってください。)
3)届出を提出
という手順となります。


傷病について相手がいる場合
 交通事故や傷害事件など、第三者(加害者)からうけた傷病による医療費は、原則として、加害者が負担すべきものですが、その弁償が不十分であったり、遅れたりする場合、または緊急に診療が必要な場合には、届出により国民健康保険で治療がうけられます。
 この場合、国保で治療を行うようになりますと、国保から病院へ医療費の7割を支払うことになります。そしてこの7割を、後日、国保が加害者へ請求することになります。(これを損害賠償請求権の代位取得といいます。)


   各種書類は豊丘村役場保健衛生係窓口、もしくは下記リンク先よりダウンロードしてください。
    長野県国民健康保険団体連合会 第三者行為関係(求償事務) 各種様式(外部サイト)


★注意点
 示談など、加害者から治療費を受け取っていれば、国保は使えません。

国保が使えないもの

保険証を持っていても次に該当する場合は、保険診療を受けることができない。または、制限されることがあります。

・国保の給付が受けられない例 ①病気とみなされないもの
・美容のための処置や手術
・健康診断、集団検診、予防接種
・正常分娩、経済的理由による人工中絶
・歯列矯正
・日常生活に支障のない異常、色盲、わきが
・保険適用外の治療法
・業務上の病気やけが(労災保険)

②給付が制限されるもの
・けんか、泥酔、麻薬使用、犯罪などによる傷病
・医師や保険者の指示に従わなかったとき
・詐欺や不正行為で保険診療を受けようとしたとき

お問い合わせ先

健康福祉課 保健衛生係
電話:0265-35-9061
電子メール:hoken@vill.nagano-toyooka.lg.jp

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