果樹剪定枝・薪ストーブ活用推進事業利用申込書（剪定枝提供者）
フリガナ		
氏　　名		
住　　所	〒　　　－
豊丘村	
電話番号	－　　　　　－	
FAX番号	　　　　　　－　　　　　－	
E-mailアドレス	　　　　　　　　　　＠	
利用者から連絡を受けやすい時間帯	午前・午後　　　時　～　午前・午後　　　時頃	
果樹園の所在地
（※複数可）		

		
果樹の種類	リンゴ ・ 梨 ・ 桃 ・ ブドウ ・ 柿 ・ 梅 ・ その他(　　　　)	
提供する木の状態とおおまかな量	剪定枝の太さの目安【 鉛筆 ・ マジックペン・ ペットボトル ・それ以上 】※含まれるもの全てを囲んでください

軽トラック　　台分くらい	
受け渡し希望時期	　　　　月　上旬　・　中旬　・下旬	
その他ご希望があればご記入ください		
情報提供の同意	別紙、果樹剪定枝・薪ストーブ活用推進事業の概要、流れを確認し、本申込書の内容を剪定枝利用者に提供することに同意します。	□同意する