(別記様式)(第4条関係)
費用減免申請書

　　年　　月　　日　

　　豊丘村長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)

　次のとおり、費用の減免をしてください。

入所者等の氏名	　	減免を希望する措置	更生医療給付補装具交付等施設入所	
減免を必要とする理由	　	
減免を必要とする機関	　　　　年　　月分から　　　年　　月分まで	
※　減免の額	　	

注　※欄は、記入しないこと。