様式第１号　（第４条関係）
豊丘村長　様
資　産　等　申　告　書
（１）動産
預貯金	預金先				
	金　　　額	円	円	円	
現　　金	円　　　　　　　	有価証券	種類　　　　　　　　　
金額　　　　　　　　　　　　　円	
各種保険	種　　類	被保険者	契約金額	掛金（月額）	
					
車　　両	登録番号	登録番号	交通手段として使用しているもの	
				
（２）不動産
種　別	面積等	名義人	所在地	抵当権	
家屋	居住用	造　　　　㎡			有・無	
	その他	造　　　　㎡			有・無	
土地	宅地		
		有・無	
	田		
		有・無	
	畑		
		有・無	
	山林原野等		
		有・無	
上記のとおり申告します。
この申告書及び添付書類の記載内容は事実に相違ありません。
　　年　　　月　　　日　　　　世帯主住所　豊丘村大字　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主氏名