様式第２号（第４条関係）

豊丘村長　　様
収　入　申　告　書
	氏　　名	収入の
種　類	当月見込額	前３ケ月	当年収入見込額	
				月分	月分	月分		
収　入	

							

年金等収入	

							

その他収入	

							

無収入	氏　名	働いていない理由	

	
		
雇用保険の失業給付金、遺族年金、障害年金等の非課税所得はその他収入欄に記載すること。
　上記のとおり申告します。
　この申告書及び添付書類の記載内容は事実に相違ありません。
　　
　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　住　所　豊丘村大字

氏　名