様式第1号
豊丘村めばえ支援事業支援金交付申請書（請求書）
　　　　年　　月　　日
豊丘村長　様
申請者　住所　豊丘村（河野・神稲）　　　　番地　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会：　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　－　　　　－　　　　
　下記のとおり、豊丘村めばえ支援金交付要綱により支援金の支給を受けたいので、申請(請求)します。
記
申請者記入欄
受診者の氏名（生年月日）	給付助成金の振込先金融機関名	
夫	（　　　年　　月　　日）	　　　　　銀行　　　　　信金　　　　農協	
妻	（　　　年　　月　　日）	　　　　　　　　本店・支店・支所	
県助成事業への申請	有(予定を含む） ・ 無
※県への申請(予定)年月日
　　　　　年　　月　　日	口座番号		
		フリガナ		
		口座名義人		

医療機関記入欄
診療期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
診療額	        　　　　　　　　　　　　   　　      　 円	
上記の主な治療内容
当てはまるものに☑をしてください	不妊治療	□体外受精　　□顕微授精
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	不育治療	□不育症の診断にかかわる検査　
□ステロイド療法　　　　□ヘパリン療法　　　　　　　　
□アスピリン療法　　　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
保険医の意見	上記の者は、不妊症または不育症の治療が必要であり、申請のとおり診療を受けていることに相違ありません。
　　　　　年　　　月　　　日
療養取扱機関の所在地及び名称

保険医氏名                                  印	

この欄は記入しないでください
診療額	円	県助成金	円	給付決定額	円	
※（診療額－県助成金）÷2＝給付決定額
不妊症…1年度最大15万円　不育症…1回最大5万、1年度最大3回
事務取扱者　　　　　　　　　　　印