（様式第４号）
手話通訳者等活動報告書（兼請求書）

豊丘村長　様

手話通訳者等　住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡
豊丘村コミュニケーション支援事業実施要綱第６条の規定により下記のとおり手話通訳者等活動報告書（兼請求書）を提出します。
記
手話通訳等を利用した者の住所・氏名	住所
氏名	

派遣日時（時間）	移動時間（分）	車種	往復距離（km）	派遣場所	
月　　日　
時　分から　時　分　（　時間　分）		普・軽			
月　　日　
時　分から　時　分　（　時間　分）　		普・軽			
月　　日　
時　分から　時　分　（　時間　分）		普・軽			
月　　日　
時　分から　時　分　（　時間　分）		普・軽			
月　　日　
時　分から　時　分　（　時間　分）		普・軽			
月　　日　
時　分から　時　分　（　時間　分）		普・軽			
合　計	時　　分	時　分	普・軽	km		
上記のとおり手話通訳等を利用したことを確認します。
利用者氏名　　　　　　　　　　　印
請求明細書
給付費	時間（　　　）×1,530円＝　　　　　　　円	
移動費	時間（　　　）×　765円＝　　　　　　　円	
交通費	走行距離（　　　）÷10×（　　　　円）ガソリン実勢単価＝　　　　　円	
請求合計額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円