様式第２号

豊丘村産前産後支援事業委託料請求書

年　　月　　日

豊丘村長
所在地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　印

豊丘村産前産後支援事業委託料（　　年　　月分）を下記のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　円

（内訳）
　　利用枚数	　　単　　価	　　金　　額	
　　　　　　枚	１，０００円	　　　　　　　　　円	

２　振込先
金融機関名	銀行
信用金庫
農協
郵便局	
本・支店名		
口座の種類（〇で囲む）	普通　　・　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義		

＊委託料の請求に当たっては、対象者から提出された利用券（原本）を添付してください。