様式第４号（第７条関係）

設計者の資格に関する申告書

　年　　月　　日
豊丘村長　様

事業者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　（法人その他の団体にあっては、名称、住所又は事務所の所在地及び代表者の氏名）

　豊丘村太陽光発電設備の設置等に関する条例施行規則第７条第13項の規定により提出します。

生年月日	年　　月　　日　生	
資格の内容		
勤務先の所在地と名称		
最終学歴	学校名	
	年　　月　　日　　　卒業　・　中退	
資格免許等	名称	ｲ　一級建築士	ﾛ　技術士	ﾊ　　	
	登録番号	第　　　号	　　　　部門
第　　　号		
	取得年月日	年　　月　　日	年　　月　　日		
宅地開発に関する実務経験	会社名、工事名等	実務に従事した期間	
		　年　月から　年　月まで
（　　年　　月間）	
		　年　月から　年　月まで
（　　年　　月間）	
		　年　月から　年　月まで
（　　年　　月間）	
注)「最終学歴」及び「資格免許等」を証する書類を添付すること。
　 「宅地開発に関する実務経験」における記載事項を証明するものを添付すること。