様式第1号　　　　　　　　　　　(表)

豊丘村産前産後支援事業利用券

交付番号		交付年月日	　　　年　　月　　日	
住　　所		
お子さんの
氏　名		お子さんの生年月日	年　　月　　日	

【注意】有効期限はお子さんが1歳となるまでです。
　　　　再発行はできません。

　　　　　　　　助成額　　　金　１，０００円

豊丘村長　　　　　　　　　印

【実施事業者記入欄】

１　利用日：　　　　年　　　月　　　日

２　実施内容（該当するものに〇、重複可）
　　ア　食事の準備及び配食並びに片付け
イ　衣類の洗濯
ウ　居室の簡易な清掃
エ　食材及び生活必需品の買物
オ　乳幼児の世話（授乳、おむつ交換、沐浴等の援助）
カ　対象者及びその乳幼児の医療機関への通院又は健康診査のための同行支援
キ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

所在地
事業者名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印
	
（裏）

〇豊丘村産前産後支援事業利用券を利用する方へ
豊丘村　

１　この利用券は、公布された本人以外が利用することはできません。また、金券ではありませんので、利用しない場合であっても払い戻し等はできません。

２　この利用券は、産前産後に安心して生活や育児をしていただくためのものです。家事又は育児支援に対し助成します。

３　１回の利用につき５枚（5,000円）まで公費で負担しますが、それを超える費用は自己負担となります。また、利用が1,000円に満たない場合でも差額は支給しません。

４　交付番号、交付年月日及び村長印のないものは無効です。

５　この利用券は、豊丘村が委託している事業所のみで利用できます。

６　利用の際は、利用券にお子さんの氏名、生年月日及び住所を記入し、事業者に提出してください。あわせて母子健康手帳及び本人確認ができるもの（運転免許証又はマイナンバーカード等）を事業者に提示してください。

７　豊丘村外に転出された場合は、この件は利用できません。

〇事業所の方へ
　この利用券は、利用日、支援内容、事業所の所在地、名称及び代表者氏名欄に記入押印の上、実施月の翌月10日までに豊丘村に提出してください。