様式第１号（第５条関係）

豊丘村自転車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼実績報告書兼交付請求書

令和　　年　　月　　日
豊丘長 様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　
※ 申請者が未成年者の場合は保護者等の同意が必要になります。
　　　　　　　　　　　　　　　　保護者等　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　同意欄　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　

　豊丘村自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

１　申請者
氏　　　名	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
			
	通学高校名
（高校生の場合のみ）		

２　申請額
ヘルメットのメーカー	安全基準 ※1	購入価格(税込)	補助金申請額 ※2	
	SG・JCF・CE・GS・CPSC
その他(　　　　　)	円	円	
※1 安全基準： 購入したヘルメットの安全基準を以下を参考に選択してください。
・　一般財団法人製品安全協会が安全基準に適合することを認証したSGマーク
・　公益財団法人日本自転車競技連盟が安全基準に適合することを認証したJCFマーク
・　欧州連合の欧州委員会が安全基準に適合することを認証したCEマーク
・　ドイツ製品安全法が定める安全基準に適合することを認証したGSマーク
・　米国消費者製品安全委員会が安全基準に適合することを認証したCPSCマーク
※2 補助金申請額： ヘルメットの購入価格 ×1/2　（上限 3,000円、100円未満切り捨て）

３　振込先
金融機関名		支店・支所名		
口座種別		口座番号(7桁)								
口座名義
※ カタカナで記載		
【委任払い申請】※ 申請者以外の口座への振込を希望する場合のみ記入
この支払について、受領を口座名義人に依頼する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（自署）　　　　　　　　　　　　　　	
※ 必ず申請者名義の口座を指定すること。別名義の口座を指定する場合は、上記委任払い申請欄に申請者本人が自署すること。
※ 口座番号は右詰めで記入すること。